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关于印发医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的通知

来源:  作者:  时间:2014-09-26  点击:

  

医疗质量与安全是医院管理的核心,是医院发展之本。为持续改进医疗质量,提升医疗服务和管理水平,保障医疗安全,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,结合我院实际,特制定本方案。

    一、指导思想

(一)实行全面质量与安全管理,建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程,明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,落实质控措施。

(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。

(三)强化医疗核心制度及监督实施,如三级医师查房制度、会诊制度和查对制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

二、任务目标

推行全面质量管理,建立任务明确、职责权限相互协调与促进的质量保证体系,实现医院质量管理工作的制度化,努力提高工作质量及效率。实行全面质量管理和质量控制,建立起从患者就医到离院(包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动)的质量控制流程;以法律法规、规章制度和医疗操作常规为工作依据并不断完善,强化医疗核心制度,用制度规范医务人员的执业行为,有计划、有针性地对工作进行干预和指导,提高医院整体工作效益和效率。

三、健全质量管理组织体系

建立健全由医疗质量与安全管理等委员会、职能科室和科室质量与安全管理小组三级管理体系组成的医疗质量控制体系。

(一)医疗质量与安全管理等委员会

医院质量管理组织体系由医疗质量与安全管理委员会、医疗伦理委员会、学术委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、质量管理考核委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会、物价管理委员会等支撑,各委员会主任、副主任由院领导、职能科室主任担任,委员会成员由职能科室和临床、医技科室主任组成,各管理委员会职责明确,在委员会主任领导下开展工作。院长是医院质量与安全管理工作的第一责任人。医务科、科教科、护理部、门诊部、信息科、院感科、质控办、审计科等为医院质量与安全管理职能科室。

(二)职能科室职责

1、接受医疗质量与安全管理、护理质量管理、医院感染管理等委员会的指导,对医院医疗质量、护理质量、院感质量等进行监控和管理。

2、收集科室主任和管理小组反映的医疗护理质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向医疗质量与安全管理等委员会汇报,提出持续改进方案。

4、对信息科(病案室)反馈的各科室终末质量统计结果进行分析、确认,提出整改意见并督促提高。

5、修订各专业考核标准和考核办法,每月提报工作质量考核信息,在院内进行通报并列入绩效考核。

(三)科室质量与安全管理小组

由各临床、医技科室成立的质量管理小组,是质量管理组织体系的重要组成部分,科主任是第一责任人。科室管理小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成;结合本专业特点及发展趋势,制订及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效考核挂钩;定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识;收集与本科室有关的问题,提出整改措施;将医疗质量与安全问题反馈给相关职能科室。在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别强调十六项核心制度的落实,确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、加强医疗质量与安全管理

(一)基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指制度管理、服务流程管理、人力资源、财务管理、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量与安全管理中最基本的一个环节。

1、健全制度建设。建立健全工作制度、岗位职责、诊疗指南、技术操作规范、医疗流程、医疗质量考核标准等制度。

2、加强人员管理。合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。

3、职能科室服务临床一线。医务科、护理部、门诊部、院感科、总务科等职能科室要经常深入到临床科室,结合实际解决问题。

4、优化医疗服务流程,改善医疗服务环境。建立健全惠民便民创新机制,推行预约诊疗服务、优质护理服务、出院病人随访、节假日门诊等惠民措施。

(二) 环节质量与安全管理

医疗质量与安全体现于医务人员实施医疗技术为患者诊疗服务的全过程,服务与诊疗同时进行是医疗服务的特殊性,所以环节质量直接影响到医疗质量,环节质量与安全管理至关重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。履行岗位职责是环节质量与安全管理的重要环节,全院各级各类人员必须严格自觉履行岗位职责,认真执行核心制度,自觉接受职能科室、科室管理小组检查。

2、抓好科室质量与安全管理。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节和关键环节,科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人,要狠抓落实医疗质量与安全关键环节(危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)和重点科室(急诊科、手术室、重症监护病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室)等重要岗位、重点人群的质量与安全管理。

3、抓好重点环节和薄弱环节。抓好会诊制度、三级医师查房制度、疑难(危重)病例讨论制度、手术审批、转科转院等制度的贯彻落实,落实患者安全十大目标;做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理;抓好临床输血管理,确保用血安全;做好病历书写管理,做到及时、客观、真实、规范、完整、准确书写,上级医师及时审核并签名,按时归档,妥善保存归档病历不得修改、返回;抓好急诊急救绿色通道的管理,对急诊科急救能力,包括人员、救护车辆、设备、急救药品等情况随时抽查;抓好值班制度落实,节假日值班技术力量要保证,做好交接班,随机抽查在岗情况;做好科室之间、医患之间、医护之间的沟通协调工作,保证工作正常运转;实施零缺陷管理,防止差错事故发生;严格执业准入。

(三) 终末医疗质量与安全管理

1、单病种与临床路径管理。加强单病种、临床路径质量控制;各科室根据单病种和临床路径质量控制指标定期进行分析与评价,提出持续改进措施。

2、归档病历的管理。病案质量管理委员会定期检查,评分,组织病历展评等,提高病历质量。

五、质量与安全管理指标体系(见附件)。

六、医疗质量与安全管理持续改进措施

(一)临床医疗质量与安全管理持续改进

一是加强操作规范和核心制度管理。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种技术操作规范,重点对《病历书写基本规范》、《危重病人抢救管理制度》、《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《手术分级管理制度》、《会诊制度》《值班、交接班制度》、《疑难病例及死亡病历讨论制度》等核心制度的执行情况进行督查。

二是加强病历质量管理。贯彻落实《山东省病历书写基本规范(2010年版)》;确保医疗文书书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范;建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提高病历质量;加强运行病历的监控与管理。加强病历书写质量的相关培训,每年新职工上岗前进行病历书写规范的培训。定期检查病历书写的环节质量和终末质量,定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入绩效考核。

三是加强医疗技术管理。医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术,符合国家有关规定,并且具有相应的专业技术人员、系统支持,能确保技术应用的安全、有效。

1、医疗技术管理符合国家有关规定、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并建立完善的医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制,并组织实施。

2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量,设备与设施,以确保患者安全。当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。

3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术存在的风险,并采取相应措施,以避免医疗技术风险或将风险降到最低限度。

4、建立新开展的医疗技术档案,以备查。

5、开展的医疗技术科研项目,必须符合伦理道德规范,并按规定程序进行审批。在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。同时,不得向患者收取相关费用。

6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

(二)急诊医疗质量与安全管理持续改进

1、急诊专业设置合理,人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放,实行首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。

3、急诊抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持。急危重患者抢救成功率较高。

4、急救设备完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

5、急诊标志醒目,各窗口标志日夜明显。

6、各种抢修设施定期检查,并有记录,保持运行状态良好。

7、进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行,病历质量检查与住院病历相同。

(三) 门诊医疗质量与安全管理持续改进

1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。

2、临床专科门诊由副主任医师以上人员把关。

3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊辅助申请单、门诊病历书写规范,定期检查门诊处方、门诊辅助申请单、门诊病历质量,并与科室绩效考核挂钩。

4、提高门诊医疗服务质量,门诊病人满意度≥90%

(四)护理质量管理持续改进方案

1、成立二级质量控制体系,一级:主管院长领导下的护理部主任为组长的护理部质控组;二级:护士长为组长的病区质控组。护理部经常深入病房实际检查督导护理工作落实情况,及时反馈存在问题,并追踪问题改进与落实情况,确保护理质量持续改进与提升。

2、继续加强环节质控和重点问题的整改落实效果追踪。实行平时检查与月检查相结合,对护理单元每月检查一次,每月召开护士长例会,对存在问题进行书面反馈,制定整改措施,并落实改进情况。

3、科室质控小组每周至少检查一次。每月汇总自查结果,结合护理部质控组检查中存在的问题,提出改进措施,并在全科护士会上反馈,确定下一步护理工作的重点。

4、继续采取护理不良事件“非惩罚性”上报制度,护理部每季度汇总,召开护理质量委员会会议,针对发生的不良事件进行原因分析,及时修订完善护理制度、工作流程及质量考核标准。科室针对护理部下发的季度不良事件案例,进行安全警示教育。

5、根据护理工作计划,组织护理制度(核心制度)、预案、法律法规的培训与考核,对新修订的护理制度、预案及时下发科室进行培训,提高护理人员的法律意识,规范护士行为。

6、继续规范危重、高危及特殊患者的管理,确保住院患者的安全。

1)加强住院患者危险因素评估制度,对高危患者及时采取安全防范措施,加强巡视及交接班,预防压疮、跌倒、坠床及脱管等不良事件的发生。

2)在进行危重患者护理风险评估及安全预防措施落实的基础上,针对专科护理特点,开展危重患者护理质量监测及分析,确保危重护理质量的持续提升。

3)继续加强围手术期管理,关注术前、术中、术后护理规范及流程的质量控制,确保手术患者的质量安全。

4) 落实分级护理制度,加强危重、高危、监护及特殊用药等患者的巡视与记录,规避医疗纠纷的发生。

7、继续督查查对制度的执行力。规范各项护理操作查对、患者身份识别及重点环节的查对流程,杜绝因查对制度执行不够造成完全责任差错及事故的发生。

(五)医院感染管理持续改进方案

1、进一步完善医院感染管理组织,规范各项管理制度并贯彻落实

1)根据工作需要和科室人员变动,及时调整医院感染管理三级网络组织,加强组织领导,建立健全医院感染管理体系。

2)进一步完善医院感染管理科多部门合作机制,积极开展医院感染管理各项工作,与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、总务科等相关科室积极配合,相互协调,使医院感染管理工作科学化、规范化。

3)科室医院感染管理小组加强对本科室院感工作质量的监督管理,监督检查抗菌药物合理使用、多重耐药菌感染管理、医疗废物处置、医务人员手卫生、院感知识学习等情况,严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防措施,保障医疗安全。

4)踪卫生部颁布的新标准、新规范等,及时修定和完善医院感染管理制度、措施和流程,提高执行力,实现院感工作质量的持续改进和稳步提升。院感科进一步加大督导力度,检查制度落实情况,有效预防和控制医院感染。

2、及时召开医院感染管理委员会议和院感质控人员会议

1进一步完善医院感染管理委员会会议制度。根据工作需要,及时请示分管院长召开医院感染管理委员会议,研究、协调和解决医院感染管理方面的有关问题,充分发挥委员会的领导和决策能力。

2每季度召开一次院感质控人员会议,及时反馈医院感染控制情况、环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况,日常工作中存在的问题、原因分析及整改措施,强调下一步工作重点,充分发挥质控人员的监督、监控职能。

3、强化全员院感知识培训,进一步提高院感防控意识和防控能力采取全院集中培训和科室自行学习相结合的形式。

1)各临床、医技科室结合本科室工作特点及需要,在青岛市卫生局、疾病预防控制中心统一发放的《医院感染控制工作手册》相应栏中,制定本科室“医院感染知识学习培训计划”。然后,按计划每月组织科室所有医务人员(包括转科、进修、实习人员)认真学习,同时做好笔记并组织考试。院感科每月对所学内容以查看学习笔记、现场提问、操作演示等方法验证学习效果,其掌握、运用情况与院感质量考核挂钩。

2)院感科结合全院工作实际及需要,制定全院集中培训、考试/竞赛计划,各科室参训、参考/参赛情况亦列入当月院感质量考核。

3)及时对工勤人员、新上岗工作人员、实习学生进行院感知识岗前培训。

4)争取院感专职人员和其他科室相关人员参加上级感控知识培训,及时学习、掌握学科新动态、新知识,更好地指导实践。

4、规范开展医院感染监测

1)感染病例监测。院感专职人员、管床医师、兼职医生及时对高危病例进行前瞻性监测,院感科每月对院感病例统计、汇总和分析,查找感染原因,制定防控措施,有效控制院内感染,严防暴发或流行。每月向分管院长书面报告感染情况,并向全院各科通报反馈,特殊情况及时报告和反馈。

2)环境卫生学、消毒灭菌效果监测。严格按照卫生部《消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《空气净化管理规范》以及山东省、青岛市相关规定,结合工作实际,制定具体的监测计划,及时对空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌剂、内镜、紫外线灯管、灭菌物品、灭菌器、医疗用水等进行菌落计数取样监测。对于不合格项,立即反馈给责任科室,共同实地查找不合格原因,按规范要求重新处置,取样复测,直至达到正常标准。保证消毒灭菌效果,提供安全的诊疗环境,保障医疗安全。监测频次为:

手术室(包括眼科手术室)、产房、ICU、口腔科、内镜室、新生儿病房、母婴同室、消毒供应室、实验室:空气、物体表面、医务人员手每季度一次;

血库:冰箱空气、冰箱内壁每月一次;

内镜:灭菌后内镜(腹腔镜、膀胱镜、关节镜、宫腔镜、电切镜等)每月一次,消毒后内镜(胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等)每季度一次;

灭菌器:压力蒸汽灭菌器生物监测(供应室、眼科、检验科)每周一次,过氧化氢等离子体灭菌器生物监测(手术室)每天一次;

医疗用水:口腔用水等每季度一次;

紫外线灯管:新进灯管每根监测,灯管接近70uw/cm2的每季度一次;强度≥90uw/cm2每半年一次;

消毒灭菌剂:消毒剂染菌量每季度一次,灭菌剂每月一次;

使用中的含氯、戊二醛等化学消毒剂:由使用科室按规定及时进行浓度监测;

当怀疑感染暴发或疑似暴发与医院感染有关时,应及时进行相关项目监测,并进行目标微生物检测。

按规定进行致病微生物的抽样检测。

3)目标性监测和现患率调查。开展呼吸机相关性肺炎目标性监测(ICU、神经外科)、全院在院病人现患率调查。对医院感染及其相关危险因素及时进行监测、分析和反馈,针对问题提出措施并指导实施。有效控制医院感染,防止暴发和流行。

4)重耐药菌医院感染监测。根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》(试行)的通知要求,加强宣传,提高各科室病原体检测意识,规范留取标本,提高病原学阳性诊断率。检验科及时发现多重耐药菌感染,院感科及时为临床科室提供技术指导,临床科室严格执行消毒隔离与防护,合理使用抗菌药物,有效控制多重耐药菌的内院感染。

5加强对重点部门、重点环节的医院感染管理

加强对手术室、产房、眼科、新生儿病室、ICU、口腔科、内镜室等重点部门的医院感染管理。加强对消毒隔离、医疗器械清洗、手卫生、多重耐药菌感染控制、医疗废物处置等环节监控,针对医院感染危险因素采取有效的干预措施,降低医院感染发生的危险,保障医疗安全。

6、加强医疗废物管理

1)根据国务院《医疗废物管理条例》要求,加强医疗废物的安全管理,防止疾病传播,保护环境,保障人体健康。

2)继续对本院医疗废物收集、运送、贮存等工作的人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。

3)督导各科室医务人员对医疗废物进行分类收集,安全管理,防止医疗废物的泄漏和流失。

7、把好消毒产品购入使用关,保证患者医疗安全

购入部门对每次购进的消毒剂、一次性用品等所有消毒产品,均要严格索证及质量检查,规范贮存管理,定期对库存的一次性用品逐一检查。使用前严格执行查对制度,仔细核对名称、浓度、有效期、适用范围、注意事项等,严防不合格产品在临床使用。

8、继续将手卫生与职业防护纳入工作重点,强化手卫生,提高依从性;强化工作人员标准预防观念,加强职业防护,保障病人和医务人员安全。

9、加强对外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防与控制,有效降低感染率。

10、力争全部实现集中供应,努力达到二级综合医院标准。

(六)药事质量安全管理与持续改进

1、认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。

2、有完善的规章制度和各岗位操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3、根据临床需求,药品供应能够满足临床需要。建立突发事件药品供应保障与药事管理机制。

4、药学部门布局合理,管理规范,能够为患者提供安全、有效、及时方便的人性化服务。

5、药学部门建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,建立临床药师制。临床药师负责参与临床药物遴选、处方审核,临床查房、会诊等工作。

6、药学专业技术人员负责参与合理用药的监督、指导与评价,开展药物安全性监测,指导医师开展药物不良反应监测和报告,开展抗菌药物临床应用监测,协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务,积极推广个体化给药方案。

7、加强对特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品、第一类精神药品要做到五专管理(专人、专柜、专锁、专(用)处方、专(册)登记。

8、由正规渠道采购药品,严格执行山东省药品集中招标采购政策,按照药品招标企业中标结果购进药品,具备资质的供货公司、生产厂家必须证照齐全,确保药品质量。有相关验收记录。

9、药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议,特殊情况可随时召开。并有详细的会议记录内容。

10、定期发布临床用药信息,提供用药咨询,指导合理用药。

11、定期检查分析临床合理用药情况,基本药物使用情况、抗菌药物使用情况是否达到规定要求。

12、不断完善“以病人为中心”、以合理用药为核心的临床药学服务工作,努力提高患者与医师、护理人员对药学部门的服务满意度。

(七)病理质量与安全管理持续改进

1、病理工作能够满足临床诊断、科研工作需要;建立并严格执行标本核对制度,病理切片、蜡块保存符合规定;标本收集、转运处理及销毁工作规范安全;病理报告及时、准确、规范,严格执行审核制度;执行上级医师复片和科内阅片制度;冰片切片与石蜡切片优良率高,病理与临床确诊率符合要求。

2、室内控制:

1)严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

2)月进行一次制片质量、诊断质量检查,并有室内质控评价分析记录。

3)病理报告及时、准确、规范,有审核制度。

4)定期检查实验用试剂及器械的性能,并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

3、室间质控:在省内组织相关病理质量室间评价活动时,积极参加省级病理质量室间评价活动,力争达到同级医院较高水平。

4、努力提高患者、医师与护理人员对病理室的服务满意度。(八)医学影像质量与安全管理持续改进

1、质量及其设备、设施满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。

2、执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,定期进行质量评价。如:常规X线、与手术病理诊断对照分析。

3、医学影像资料质量符合临床工作要求,推行临床影像结果互认。

4、报告及时、准确、规范,有审核制度,报告需经主治医师以上或科室质控小组授权的高年资医师审核签名方可发出。

5、环境保护与个人防护达到标准。严格执行设备专人负责与维修保养制度。

6、建立放射科统一管理体系,实行放射科主任对普通放射与CT的统一领导和管理。实行医技人员相对固定、医师人员轮转。

7、科主任定期主持诊断读片会。

8、严格执行接诊登记、影像资料保管、查阅及值班、交接班制度。

9、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

(九)检验质量与安全管理持续改进

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

2、临床检验实验室集中设置,统一管理,资源共享。实验室管理统一标准,统一质控,保证质量。

3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理,并符合医院感染控制和生物安全要求。

4、临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务。

5、落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目,不得以创收为目的向临床出具检验报告。

6、室内质控:开展项目均有室内质量保证措施,室内质控项目每天有质控记录,质控图齐全,失控分析按月小结,有改进措施。有差错事故登记本,如实登记,并有整改措施。

7、室间质控:积极参加部、省两级临捡质控中心祖师的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动,并要求四项全部达标。

8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控,有具体措施及记录。

9、试剂购进渠道正规,无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照),无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

10、开展项目结果正确,无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范,可长期保存,报告单有专人审核。

11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物(药)品、污物、废弃标本的管理。

12、检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间需记录。

13、遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂。

14、推行临床检验结果互认。

15、努力提高患者、医师与护理人员对检验科的服务满意度。

(十)输血质量与安全管理持续改进

1、认真执行《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定。严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床需要。

3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成分输血使用率及红细胞使用率。

4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5、制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前安全检验和核对制度。

7、掌握输血适应症,科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期进行冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记薄记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度(一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊)及输血前告知制度。

11、根据临床用血量,上报临床用血计划,并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量,积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准,有三证(产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证)。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血科的服务满意度。

(十一)其他辅助科室质量与安全管理持续改进

1、超声、心电图、内镜等要严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚,检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查,阳性有相应措施。内镜使用后严格按照常规清洁消毒。

2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室的服务满意度。

七、医疗质量与安全管理持续改进控制办法

(一)医疗质量与安全管理组织人员结构合理,三级医疗质量与安全管理组织分工明确,协作机制健全。

(二)院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人,领导医疗质量与安全管理工作。各职能科室将定期或不定期深入科室进行检查并反馈,提出改进意见。

(三)疗质量与安全管理职能科室行使指导、检查、考核、评价和监督职能,通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量。

(四)科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作,制定本科室医疗质量与安全管理目标,定期自查、整改,落实医疗质量与安全管理目标。

(五)医疗质量与安全管理实行责任追究制,执行部门按规定完成相关质量与安全指标,相关职能科室检查考核,检查结果列入月度考核并与绩效挂钩。

                                      2014年4月1

 

 

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