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卫生部公布112种临床路径合编——肺血栓栓塞症临床路径

来源:  作者:  时间:2011-06-28  点击:

肺血栓栓塞症临床路径

2009年版)

 

一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10I26.001/I26.901

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会,2001年)

1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。

2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。

3.下列检查一项或以上阳性,可以确诊:

1CT肺动脉造影(CTPA):表现为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,或者呈完全充盈缺损;

2)磁共振肺动脉造影(MRPA):发现肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,或者呈完全充盈缺损;

3)核素肺通气灌注扫描:呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配,即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常;

4)选择性肺动脉造影:发现PE的直接征象,如肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;

5)超声心动图:发现肺动脉近端的血栓。

4.需排除以下疾病:如原发性肺动脉肉瘤,羊水栓塞,脂肪栓塞、空气栓塞,感染性血栓等。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会,2001年)

1.一般处理,血流动力学及呼吸支持。

2.抗凝、溶栓治疗。

3.其他治疗措施:外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。

(四)标准住院日:(高危)10-14天,(中、低危)7-10天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况,不进入肺血栓栓塞症临床路径。

(六)入院后第1-3天。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、大便常规;

2)肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)

3肌钙蛋白TI

4)胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。

2.下列相关检查之一可确诊:CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。

3.根据患者病情,有条件可选择:BNP免疫指标(包括心磷脂抗体)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。

(七)选择用药。

1.溶栓治疗:尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。

2.抗凝治疗:肝素、低分子肝素、华法林等。

(八)出院标准。

1.生命体征平稳。

2.调节国际标准化比值达标(2.0-3.0)。

3.没有需要继续住院处理的并发症。

(九)变异及原因分析。

1.治疗过程中出现并发症。

2.伴有其他疾病,需要相关诊断治疗。

 


二、肺血栓栓塞症(中低危)临床路径表单

适用对象:第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10I26.001/I26.901

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     

住院日期:          出院日期:            标准住院日:7-10

时间

住院第1

住院期间(第2-6天)

      询问病史及体格检查

      进行病情初步评估,病情严重度分级

      上级医师查房

      明确诊断,决定诊治方案

      开化验单,完成病历书写

 

      上级医师查房

      评估辅助检查的结果

      病情评估,根据患者病情调整治疗方案

      观察药物不良反应

      确认有无并发症

      住院医师书写病程记录

长期医嘱

      呼吸内科护理常规

      一~二级护理(根据病情)

      卧床休息

      吸氧(必要时)

      心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)

      抗凝治疗

临时医嘱

      血常规、尿常规、大便常规

      电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白TI

      胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声

      CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影

      有条件行:BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等

长期医嘱

      呼吸内科护理常规

      一~二级护理(根据病情)

      卧床休息

      吸氧(必要时)

      心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)

      抗凝治疗

临时医嘱

      复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图

      异常指标复查

      必要时复查BNP、肌钙蛋白TI、血气分析

主要

护理

工作

      介绍病房环境、设施和设备

      入院护理评估,护理计划

      观察患者情况、监测生命体征

      观察各种药物疗效和副作用

      静脉取血,用药指导

      协助患者完成实验室检查及辅助检查

      定时监测生命体征

      观察患者一般情况及病情变化

      观察疗效和药物反应

      疾病相关健康教育

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

出院前1-3

住院第7-10

(出院日)

      级医师查房,治疗效果评估

      进行病情评估,确定华法林是否达到治疗水平,确定是否符合出院标准、是否出院

      确定出院后治疗方案

      成上医师查房纪录

      完成出院小结

      向患者交待出院后注意事项

      预约复诊日期

 

长期医嘱:

      呼吸内科护理常规

      三级护理(根据病情)

      卧床休息

      吸氧(必要时)

      心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)

      抗凝治疗

临时医嘱:

      根据需要,复查有关检查

 

 

出院医嘱:

      院带药

      门诊随诊

 

主要护理

工作

      察患者一般情况

      观察疗效、各种药物作用和副作用

      恢复期生活和心理护理

      出院准备指导

 

      告知复诊计划,就医指征

      帮助患者办理出院手续

      出院指导

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 


三、肺血栓栓塞症(高危)临床路径表单

适用对象:第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10I26.001/I26.901伴有R57.9I95

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     

住院日期:       日 出院日期:          标准住院日:10-14

时间

住院第1-3

住院期间

      询问病史及体格检查

      进行病情初步评估,病情严重度分级

      上级医师查房

      明确诊断,决定诊治方案

      开化验单,完成病历书写

      签署相关通知书、同意书等

      上级医师查房

      评估辅助检查的结果

     病情评估,根据患者病情调整治疗方案

      观察药物不良反应、确认有无并发症

      住院医师书写病程记录

长期医嘱

      呼吸内科护理常规(根据病情)

      特级护理

      告病危(重)

      卧床休息

      吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测

      抗凝治疗

临时医嘱

      血、尿、便常规

      电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白TI

      胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声

      CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影

      有条件行:免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等

      溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术

      血管活性药物(必要时)

长期医嘱

      特级护理

      卧床休息

      吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测

      抗凝治疗

临时医嘱

      复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图

      异常指标复查

      必要时复查BNP、肌钙蛋白TI、血气分析

主要护理

工作

      介绍病房环境、设施和设备

      入院护理评估,护理计划

      随时观察患者情况、监测生命体征

      观察各种药物疗效和副作用

      静脉取血,用药指导

      协助患者完成实验室检查及辅助检查

      定时监测生命体征

      观察患者一般情况及病情变化

      观察疗效和药物反应

      疾病相关健康教育

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

出院前1-3

住院第10-14

(出院日)

 

      上级医师查房,治疗效果评估

      进行病情评估,确定华法林是否达到治疗水平,确定是否符合出院标准、是否出院

      确定出院后治疗方案

      成上级医师查房纪录

      完成出院小结

      向患者交待出院后注意事项

      预约复诊日期

 

 

长期医嘱:

      ~三级护理

      卧床休息

      吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)

      抗凝治疗

      根据病情调整

临时医嘱:

      根据需要,复查有关检查

出院医嘱:

      院带药

      门诊随

 

主要护理

工作

      察患者一般情况

      观察疗效、各种药物作用和副作用

      恢复期生活和心理护理

      出院准备指导

 

      告知复诊计划,就医指征

      帮助患者办理出院手续

      出院指导

 

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

 

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

   

注:高、中、低危患者的诊断标准

 

肺栓塞相关早期

死亡风险

危险分层指标

临床表现(休克或低血压)

右心室功

能不全

心肌损伤

高危>15

 

非高危

中危

3-15%

低危

1

 

社区获得性肺炎临床路径

2009年版)

 

一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎(非重症)(ICD-10J15.901)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)

1.咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和()闻及湿性音。

4.白细胞数量>10×109/L<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)

1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

(四)标准住院日为7-14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10J15.901社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3天。

1.必需检查项目:

1)血常规、尿常规、大便常规;

2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)

3)病原学检查及药敏;

4)胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行:血培养、血气分析、胸部CTD-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。

(七)治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素,入院后尽快(4-8小时内)给予抗菌药物。

2.药物选择:根据《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发2004285号)和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)结合患者病情合理使用抗菌药物

3.初始治疗2-3天后进行临床评估,根据患者病情变化调整抗菌药物。

4.对症支持治疗:退热、止咳化痰、吸氧。

(八)出院标准。

1.症状好转,体温正常超过72小时。

2.影像学提示肺部病灶明显吸收。

(九)变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。

2.病情较重,符合重症肺炎标准,转入相应路径。

3.常规治疗无效或加重,转入相应路径。

 

 

 

 

 

二、社区获得性肺炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10J15.901)

患者姓名           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      

住院日期:       出院日期:          标准住院日:7-14

时间

住院第1-3

住院期间

      询问病史及体格检查

      进行病情初步评估

      上级医师查房

      评估特定病原体的危险因素,进行初始经验性抗感染治疗

      开化验单,完成病历书写

      上级医师查房

      核查辅助检查的结果是否有异常

      病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物

      观察药物不良反应

      住院医师书写病程记录

 

长期医嘱:

呼吸内科护理常规

三级护理(根据病情)

吸氧(必要时)

抗菌药物

祛痰剂

临时医嘱:

      血常规、尿常规、大便常规

肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查

病原学检查及药敏

胸正侧位片、心电图

血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时)

对症处理

长期医嘱

呼吸内科护理常规

一~三级护理(根据病情)

吸氧(必要时)

抗菌药物

祛痰剂

      根据病情调整抗菌药物

临时医嘱:

      对症处理

      复查血常规

      胸片检查(必要时)

      异常指标复查

      病原学检查(必要时)

      有创性检查(必要时)

 

 

护理

工作

      介绍病房环境、设施和设备

      入院护理评估,护理计划

      随时观察患者情况

      静脉取血,用药指导

      进行戒烟、戒酒的建议和教育

      协助患者完成实验室检查及辅助检查

      观察患者一般情况及病情变化

      注意痰液变化

      观察治疗效果及药物反应

      疾病相关健康教育

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 


 

时间

出院前1-3

住院第7-14

(出院日)

      上级医师查房

      评估治疗效果

      确定出院后治疗方案

      成上级医师查房记录

      完成出院小结

      向患者交待出院后注意事项

      预约复诊日期

 

长期医嘱:

呼吸内科护理常规

二~三级护理(根据病情)

吸氧(必要时)

抗菌药物

祛痰剂

      根据病情调整

临时医嘱:

      复查血常规、胸片(必要时)

      根据需要,复查有关检查

出院医嘱:

      院带药

      门诊随诊

主要

护理

工作

      观察患者一般情况

      观察疗效、各种药物作用和副作用

      恢复期生活和心理护理

      出院准备指导

      帮助患者办理出院手续

      出院指导

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

慢性阻塞性肺疾病临床路径

2009年版)

 

一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10J44.001/J44.101

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《COPD诊治指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组)

1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出现超越日常状况的持续恶化,并需改变常规用药者。

3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,或痰的性状发生改变,可伴发热等炎症明显加重的表现。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《COPD诊治指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组)

1.根据病情严重程度选择治疗方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

(四)标准住院日为10-21天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3天。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、大便常规;

2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、血沉、C反应蛋白(CRP),感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

3)痰病原学检查;

4)胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能(病情允许时)。

2.根据患者病情进行:胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。

(七)治疗原则。

1.戒烟。

2.一般治疗:吸氧,休息等。

3.对症治疗:止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌药物。

5.处理各种并发症。

(八)出院标准。

1.症状明显缓解。

2.临床稳定24小时以上。

(九)变异及原因分析。

1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间。

2.病情严重,需要呼吸支持者,归入其他路径。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10J44.001/J44.101

患者姓名           性别:       年龄:        门诊号:       住院号:      

住院日期:         出院日期:            标准住院日:10-21

时间

住院第1-3

住院期间

      询问病史及体格检查

      进行病情初步评估,病情严重程度分级

      上级医师查房

      明确诊断,决定诊治方案

      开化验单

      完成病历书写

      上级医师查房

      评估辅助检查的结果

      病情评估,根据患者病情调整治疗方案,处理可能发生的并发症

      观察药物不良反应

      指导吸入装置的正确应用

      住院医师书写病程记录

长期医嘱

      AECOPD护理常规

      一~三级护理常规(根据病情)

      控制性氧疗

      心电、血氧饱和度监测 (必要时)

      吸痰(必要时)

      抗菌药物

      祛痰剂、支气管舒张剂

      糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时)

临时医嘱:

      血常规、尿常规、大便常规

      肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查

      痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能

      胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声(必要时)

      维持水、电解质、酸碱平衡

      预防深静脉血栓(必要时)

长期医嘱:

      AECOPD护理常规

      一~三级护理常规(根据病情)

      控制性氧疗

      心电、血氧饱和度监测 (必要时)

      吸痰(必要时)

      抗菌药物

      祛痰剂、支气管舒张剂

      糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时)

      根据病情调整药物

临时医嘱

      对症治疗

      复查血常规、血气分析(必要时)

      异常指标复查

 

 

主要护理

工作

      介绍病房环境、设施和设备

      入院护理评估,护理计划

      观察患者情况

      指导氧疗、吸入治疗

      静脉取血,用药指导

      进行戒烟建议和健康宣教

      协助患者完成实验室检查及辅助检查

      观察患者一般情况及病情变化

      观察疗效及药物反应

      指导患者有效的咳嗽排痰方法,指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

      疾病相关健康教育

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

出院前1-3

住院第10-21

(出院日)

      上级医师查房

      评估治疗效果

      确定出院日期及出院后治疗方案

      成上级医师查房记录

      完成出院小结

      向患者交待出院后注意事项

      预约复诊日期

 

长期医嘱:

      基本同前

      根据病情调整

临时医嘱:

      根据需要,复查有关检查

出院医嘱:

      出院带药

      门诊随诊

主要

护理

工作

      观察患者一般情况

      观察疗效、各种药物作用和副作用

      指导呼吸康复训练(根据需要)

      恢复期心理与生活护理

      出院准备指导

 

      出院注意事项(戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养)

      帮助患者办理出院手续

      出院指导

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

支气管扩张症临床路径

2009年版)

 

一、支气管扩张症临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为支气管扩张症(ICD-10J47

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.病史:反复咳嗽、咳脓痰、咯血。

2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.保持气道通畅,积极排出痰液。

2.积极控制感染。

3.咯血时给予止血治疗。

4.对症治疗。

(四)标准住院日为7-14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10J47支气管扩张症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院后第1-3天。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、大便常规;

2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)

3)痰病原学检查;

4)胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者病情进行:血气分析、肺功能、胸部CT超声心动图   

(七)治疗方案与药物选择。

1.抗菌治疗:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发2004285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物,有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者,需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物,必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。

2.祛痰药物及辅助排痰治疗:体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。

3.咯血的处理:休息,并根据病情选用止血药。

(八)出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

(九)变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关诊断和治疗。

3.伴有大量咯血者,按照大咯血的临床路径处理。

4.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径。


二、支气管扩张症临床路径表单

适用对象:第一诊断为支气管扩张症(ICD-10J47

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     

住院日期:       日 出院日期:          标准住院日:7-14

时间

住院第1-3

住院期间

     询问病史及体格检查

     进行病情初步评估

     上级医师查房

     确定治疗方案,进行经验性抗感染治疗

     开化验单,完成病历书写

     上级医师查房

     评估辅助检查的结果

     注意观察咳嗽、痰量、咯血的变化

     病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案

     观察药物不良反应

     住院医师书写病程记录

长期医嘱:

     呼吸内科护理常规

     一~三级护理常规(根据病情)

     抗菌药物

     祛痰剂

     支气管舒张剂(必要时)

     止血药(必要时)

临时医嘱

     血常规、尿常规、大便常规

     肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查

     痰病原学检查及药敏

     胸正侧位片、心电图

     血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图(必要时)

长期医嘱:

     呼吸内科护理常规

     二~三级护理常规(根据病情)

     根据病情调整抗菌药物

     祛痰药

     支气管舒张剂(必要时)

     止血药(必要时)

临时医嘱:

     复查血常规

     复查胸片(必要时)

     异常指标复查

     病原学检查(必要时)

     有创性检查(必要时)

 

主要护理

工作

     介绍病房环境、设施和设备

     入院护理评估,护理计划

     观察患者情况

     静脉取血,用药指导

     指导正确留取痰标本

     进行戒烟、戒酒的建议和教育

 

     观察患者一般情况及病情变化

     注意痰液变化,协助、指导体位引流

     观察药物不良反应

     疾病相关健康教育

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

出院前1-3

住院第7-14天(出院日)

     上级医师查房

     评估治疗效果

     确定出院后治疗方案

     成上级医师查房记录

 

     完成出院小结

     向患者交待出院后注意事项

     预约复诊日期

 

长期医嘱:

     呼吸内科护理常规

     三级护理常规(根据病情)

     根据病情调整抗菌药物

     祛痰药

     支气管舒张剂(必要时)

     止血药(必要时)

     根据病情调整用药

临时医嘱:

     血常规、胸片检查(必要时)

     根据需要,复查有关检查

出院医嘱:

     出院带药

     门诊随诊

主要

护理

工作

     观察患者一般情况

     注意痰液的色、质、量变化

     观察疗效、各种药物作用和副作用

     恢复期生活和心理护理

     出院准备指导

     帮助患者办理出院手续

     出院指导

 

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

支气管哮喘临床路径

2009年版)

 

一、支气管哮喘临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为支气管哮喘(非危重)(ICD-10J45

(二)诊断依据。

根据《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008年)

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者,应至少具备以下1项试验阳性:

1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;

2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200ml

3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%

符合1234条者或45条者可诊断。

(三)治疗方案的选择。

根据《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008年)

1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

(四)标准住院日为7-14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10J45支气管哮喘疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3天。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、大便常规;

2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白(CRP)、血气分析、D-二聚体(D-dimer)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

3)胸部正侧位片、心电图、肺功能(病情允许时)。

2.根据患者病情选择:血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。

(七)治疗方案与药物选择。

1.一般治疗:氧疗,维持水、电解质、酸碱平衡等。

2.支气管扩张剂:首选速效β2受体激动剂吸入制剂,也可使用抗胆碱能药物(吸入制剂)、茶碱类药物。

3.抗炎药物:糖皮质激素、抗白三烯药物等。

4.抗过敏药:根据病情选用。

5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。

(八)出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

(九)变异及原因分析。

1.治疗期间出现并发症,需特殊诊断和治疗,导致住院时间延长。

2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者,退出本路径。

3.常规治疗效果不佳,需特殊诊断和治疗,导致住院时间延长。
    
二、支气管哮喘(非危重)临床路径表单

适用对象:第一诊断为支气管哮喘(ICD-10J45

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     

住院日期:       日 出院日期:          标准住院日:7-14

时间

住院第1-3

住院期间

      询问病史及体格检查

      进行病情初步评估,病情严重度分级

      上级医师查房

      明确诊断,决定诊治方案

      开化验单

      完成病历书写

      上级医师查房

      核查辅助检查的结果是否有异常

      病情评估,维持原有治疗或调整药物

      观察药物不良反应

      指导吸入装置的正确应用

      住院医师书写病程记录

长期医嘱:

      支气管哮喘护理常规

      三级护理常规(根据病情)

      氧疗(必要时)

      支气管舒张剂

      糖皮质激素

      胃黏膜保护剂(必要时)

      抗菌药物(有感染证据)

临时医嘱

      血常规、尿常规、便常规

      肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查

      胸部正侧位片、心电图、肺功能(适时)

      血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等(必要时)

      维持水、电解质、酸碱平衡

      对症治疗

长期医嘱:

      气管哮喘护理常规

      三级护理常规(根据病情)

      氧疗(必要时)

      支气管舒张剂

      糖皮质激素

      胃黏膜保护剂(必要时)

      抗菌药物(有感染证据)

      根据病情调整药

临时医嘱:

      症治疗

      复查血常规、血气分析(必要时)

      异常指标复

 

主要

护理

工作

      介绍病房环境、设施和设备

      入院护理评估,护理计划

      观察患者情况

      静脉取血,用药指导

      进行戒烟、戒酒的建议和教育

      协助患者完成实验室检查及辅助检查

      察患者一般情况及病情变化

      观察疗效及药物反应

      疾病相关健康教育

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

时间

出院前1-3

住院第7-14

(出院日)

主要

诊疗

工作

      上级医师查房,评估治疗效果

      确定出院后治疗方案

      成上级师查房纪录

 

      完成出院小结

      向患者交待出院后注意事项

      预约复诊日期

 

长期医嘱:

      气管哮喘护理常规

      三级护理常规(根据病情)

      氧疗(必要时)

      支气管舒张剂

      糖皮质激素

      胃黏膜保护剂(必要时)

      抗菌药物(有感染证据)

临时医嘱:

      根据需要,复查有关检查

出院医嘱:

      出院带

      门诊随诊

主要

护理

工作

      观察患者一般情况

      观察疗效、各种药物作用和副作用

      恢复期生活和心理护理

      出院准备指导

 

      助患者办理出院手续

      出院指导

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

自发性气胸临床路径

2009年版)

 

一、自发性气胸临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为自发性气胸(ICD-10J93.0-J93.1

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)          

1.症状:胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。

2.体征:患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。

3.影像学检查:X线胸片检查见气胸线,肺组织受压。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)

1.一般治疗:吸氧、对症。

2.胸腔穿刺或闭式引流。

3.病因治疗。        

(四)标准住院日为6-10天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3天。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、大便常规;

2)肝肾功能、电解质、凝血功能; 

3)胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行:胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等。

(七)治疗方案。

1.氧疗及对症治疗。

2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术:根据病情和肺组织压缩程度进行选择。

3.外科手术治疗。

(八)出院标准。

1.临床症状缓解。

2.胸片提示肺基本复张。

(九)变异及原因分析。

1.因有基础疾病或其他原因,导致气胸反复难愈,治疗时间延长。

2.对于内科治疗无效或反复发作的患者,需要转入外科进行相关处理,退出本路径。

3.治疗过程中出现并发症需要相应处理。
    
二、自发性气胸临床路径表单

适用对象:第一诊断为自发性气胸(ICD-10J93.0-J93.1

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     

住院日期:         日 出院日期:            标准住院日:6-10

时间

住院第1-3

住院期间

     询问病史及体格检查

     进行病情初步评估

     上级医师查房

     明确诊断,决定诊治方案

     根据病情行胸腔穿刺或闭式引流

     开化验单

     完成病历书写

 

      上级医师查房

      住院医师完成常规病情记录书写

      观察患者呼吸情况,肺部体征,有无皮下气肿及进展

      观察水封瓶水柱波动情况,必要时复查胸片,了解气胸的吸收或进展

     根据肺复张情况,确定是否负压吸引或夹管

 

长期医嘱:

     自发性气胸护理常规

     一~三级护理(根据病情)

     吸氧(必要时)

     卧床休息

临时医嘱:

     血常规、尿常规、便常规

     肝肾功能、电解质、凝血功能

     胸部正侧位片、心电图

     胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等(必要时)

     镇咳、通便(必要时) 

     胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术

长期医嘱:

     自发性气胸护理常规

     二~三级护理(根据病情)

     吸氧(必要时)

临时医嘱:

     胸片检查(必要时)

     通便、镇咳(必要时)

     更换敷料

     负压吸引(必要时)

     适时夹管

 

主要

护理

工作

     介绍病房环境、设施和设备

     入院护理评估,护理计划

     观察患者情况

     静脉取血

     用药指导

     进行健康教育

     协助患者完成实验室检查及辅助检查

     观察患者病情变化及疗效

     观察水封瓶情况

     疾病相关健康教育

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 


 

时间

出院前1-3

住院第6-10天(出院日)

     级医师查房

     评估治疗效果

     成上级医师查房纪录

     根据情况拔出引流管

     确定出院后治疗方案

 

     完成出院小结

     向患者交待出院后注意事项

     预约复诊日期

 

长期医嘱:

     自发性气胸护理常规

     二~三级护理(根据病情)

     吸氧(必要时)

临时医嘱:

     拔出引流管

     更换敷料

     根据需要,复查有关检查

 

出院医嘱:

     出院带药

     门诊随诊

主要护理

工作

     观察患者一般情况

     观察疗效、各种药物作用和副作用

     恢复期生活和心理护理

     出院准备指导

 

     助患者办理出院手续

     出院指导

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                    抄送:国家中医药管理局,总后卫生部,卫生部有关直属单位,有         

关大学医院管理部门,中华医学会,中国医院协会、中医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。

 卫生部办公厅                  2009年10月15印发

                                    校对:胡瑞荣

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